Dokumentation: Nedenstående er kopi af forklarende skrivelse samt Ansøgning om personlig tillæg/medicinkort - i læserbreve og artikler i dagspressen har den fået betegnelsen spørgeskemaet

Dato: 21. december 1999

Til alle modtagere af personlige tillæg
og medicinkort/fodplejekort

Ændring af betingelserne for udbetaling af personlige tillæg og udstedelse af medicinkort og fodplejekort.

Fremover skal der laves en konkret, individuel vurdering af din økonomi, før vi kan tage stilling til, om vi kan give personlige tillæg eller udstede medicinkort og fodplejekort.

For at finde ud af, om du fortsat kan få personlige tillæg eller udstedt medicinkort/fodplejekort, skal vedlagte økonomiskema udfyldes. Hvis din likvide formue er ændret i forhold til selvangivelsen for 1998 (pr. 31.12.1998) skal du dokumentere ændringen ved udskrift fra pengeinstitut.

Alle indtægter/udgifter skal påføres skemaet. Alle udgifter som står opført på skemaet, er dem som vi godkender . Der skal sendes dokumentation med indtægter udover pension og boligydelse, samt for alle udgifter (gerne i form af betalingsoversigter fra banken).

Ønsker du hjælp til udfyldelse af økonomiskemaet kan du rette henvendelse til pensionsafdelingen (tlf.  87 82 67 55).

Når vi får skemaet tilbage – helst inden 1. februar 2000 , vil vi vurdere om du fortsat kan få personlige tillæg og få  udstedt medicinkort/fodplejekort.

Du vil få brev fra pensionsafdelingen om afgørelsen.

Med venlig hilsen

Pensionsafdelingen

Ansøgning om personlig tillæg/medicinkort
Kan også ses i Acrobat format

Se medfølgende vejledning her

Navn
Cpr.nr.		Ægtefælle/samlever
Vejnavn og nr.
Postnr. og by		Telefonnummer

Bor der andre på adressen:  Ja _      Nej _

Navn	Cpr.nr.	(børn, søskende, forældre)

Hvad søges der om (vedlæg tilbud eller evt. regning)

Forventet udgift

Begrundelse for ansøgningen

Formueforhold (skriv beløb)

	Ansøger	Ægtefælle/samlever
Kontant formue
Indestående i pengeinstitut
Kursværdi af værdipapirer
Ejerbolig (ejendomsvurdering)
Ejerbolig i udlandet
_ Bil    _ Motorcykel
_ Båd  _ Sommerhus
Andet

Jeg/vi erklærer på tro og love, at jeg/vi har besvaret spørgsmålene i overensstemmelse med de faktiske forhold. Jeg/vi har pligt til at underrette pensionskontoret om ændringer i mine/vores økonomiske forhold
Dato	Underskrift (begge ægtefæller/samlevende)

-- side 2 --

Mørke felter er forbeholdt pensionskontoret

Økonomiske forhold					Cpr.nr.
Aktuelle indtægter pr. måned efter skat	Ansøger	Ægtefælle/ samlever	I alt pr. måned		Enlig
Pension før betaling for madservice og andre fradrag					Indtægt
Varmetillæg					- godkendte udg.
ATP					Rådighedsbeløb
Anden pension					Min. takst enlig
Lønindtægt/overskud virksomhed					= "overskud/      underskud"
Boligydelse: Ja  Nej
Andre indtægter, anfør arten:
I alt

	Udgifter	Pr. M= måned K= kvartal Å = år	Pr. måned		Ægtepar/samlevende
Husleje					Indtægt
Terminsydelser					- godkendte udg.
Pantebreve					Rådighedsbeløb
Ejendomsskat					Min. takst    ægtepar/samlev.
Afdrag på indskudslån					= "overskud/     underskud"
* Varme
* El					Personlig tillæg %
* Vand					Likvid formue pr. :
Forsikringer: hus,indbo eller familie
Telefonabonnement
TV-licens
I alt

* Ved varme, el og vandudgifterne vil vi gerne have den sidste slutopgørelse(årsopgørelse)

OBS: Der skal medsendes dokumentation for alle udgifter og indtægter.