PurhusNet > Debatter > Ældreområdet > Spørgeskema
Hop tilbage til foregående side

 

Dokumentation: Nedenstående er kopi af forklarende skrivelse samt Ansøgning om personlig tillæg/medicinkort - i læserbreve og artikler i dagspressen har den fået betegnelsen spørgeskemaet


Dato: 21. december 1999

Til alle modtagere af personlige tillæg
og medicinkort/fodplejekort

Ændring af betingelserne for udbetaling af personlige tillæg og udstedelse af medicinkort og fodplejekort.

Fremover skal der laves en konkret, individuel vurdering af din økonomi, før vi kan tage stilling til, om vi kan give personlige tillæg eller udstede medicinkort og fodplejekort.

For at finde ud af, om du fortsat kan få personlige tillæg eller udstedt medicinkort/fodplejekort, skal vedlagte økonomiskema udfyldes. Hvis din likvide formue er ændret i forhold til selvangivelsen for 1998 (pr. 31.12.1998) skal du dokumentere ændringen ved udskrift fra pengeinstitut.

Alle indtægter/udgifter skal påføres skemaet. Alle udgifter som står opført på skemaet, er dem som vi godkender . Der skal sendes dokumentation med indtægter udover pension og boligydelse, samt for alle udgifter (gerne i form af betalingsoversigter fra banken).

Ønsker du hjælp til udfyldelse af økonomiskemaet kan du rette henvendelse til pensionsafdelingen (tlf.  87 82 67 55).

Når vi får skemaet tilbage – helst inden 1. februar 2000 , vil vi vurdere om du fortsat kan få personlige tillæg og få  udstedt medicinkort/fodplejekort.

Du vil få brev fra pensionsafdelingen om afgørelsen.

Med venlig hilsen

Pensionsafdelingen


Ansøgning om personlig tillæg/medicinkort
Kan også ses i Acrobat format

Se medfølgende vejledning her

Navn

 

Cpr.nr.

 

Ægtefælle/samlever

Vejnavn og nr.

 

Postnr. og by

 

Telefonnummer

Bor der andre på adressen:  Ja _      Nej _

Navn

Cpr.nr.

(børn, søskende, forældre)

     
     

Hvad søges der om (vedlæg tilbud eller evt. regning)

 

Forventet udgift

 

 

Begrundelse for ansøgningen

 

 

 

Formueforhold (skriv beløb)

 

Ansøger

Ægtefælle/samlever

Kontant formue

   

Indestående i pengeinstitut

   

Kursværdi af værdipapirer

   

Ejerbolig (ejendomsvurdering)

   

Ejerbolig i udlandet

   

_ Bil    _ Motorcykel

   

_ Båd  _ Sommerhus

   

Andet

   

Jeg/vi erklærer på tro og love, at jeg/vi har besvaret spørgsmålene i overensstemmelse med de faktiske forhold. Jeg/vi har pligt til at underrette pensionskontoret om ændringer i mine/vores økonomiske forhold

Dato

Underskrift (begge ægtefæller/samlevende)

 

-- side 2 --

 

Mørke felter er forbeholdt pensionskontoret

Økonomiske forhold

 

Cpr.nr.

Aktuelle indtægter pr. måned efter skat

Ansøger

Ægtefælle/ samlever

I alt pr. måned

Enlig

Pension før betaling for madservice og andre fradrag

     

Indtægt

 

Varmetillæg

     

- godkendte udg.

 

ATP

     

Rådighedsbeløb

 

Anden pension

     

Min. takst enlig

 

Lønindtægt/overskud virksomhed

     

= "overskud/      underskud"

 

Boligydelse: Ja  Nej

       

Andre indtægter, anfør arten:

     

I alt

     

 

Udgifter

Pr.

M= måned
K= kvartal
Å = år

Pr. måned

 

Ægtepar/samlevende

Husleje

     

Indtægt

 

Terminsydelser

     

- godkendte udg.

 

Pantebreve

     

Rådighedsbeløb

 

Ejendomsskat

     

Min. takst    ægtepar/samlev.

 

Afdrag på indskudslån

     

= "overskud/     underskud"

 

* Varme

         

* El

     

Personlig tillæg %

 

* Vand

     

Likvid formue pr. :

 

Forsikringer:
hus,indbo eller familie

       

Telefonabonnement

       

TV-licens

     
       

I alt

     

* Ved varme, el og vandudgifterne vil vi gerne have den sidste slutopgørelse(årsopgørelse)

OBS: Der skal medsendes dokumentation for alle udgifter og indtægter.

Hop til toppen

 

chart.dk